Prostatita cronică este o inflamație cronică a glandei prostatei (în continuare poate apărea abrevierea prostată), iar etiologia procesului inflamator poate diferi la diferiți pacienți. De aceea, clasificarea prostatitei este revizuită și actualizată în mod constant.
Conform clasificării (NIH), prostatita cronică include al doilea tip, sau prostatita bacteriană cronică (CKD), al treilea tip (prostatita cronică non-bacteriană, CNP), al patrulea tip, prostatita inflamatorie asimptomatică.
Clasificarea NIH a prostatitei (1999) sugerează împărțirea prostatitei în următoarele grupuri și tipuri:
- Tipul I – prostatita bacteriană acută
- Tipul II – prostatita bacteriană cronică
- Tipul III – sindromul durerii pelvine cronice (CPPS):
- III A – sindrom inflamator al durerii pelvine cronice (leucocite în a 3-a porțiune de urină, lichid seminal)
- III B – sindrom de durere pelvină cronică neinflamator (fără leucocite în urină, lichid seminal)
- Tipul IV – prostatita asimptomatică (procesul inflamator este determinat de histologie)
Al treilea tip de prostatită este asociat cu sindromul durerii pelvine cronice (CPPS) și este împărțit în CPPS inflamator și CPPS neinflamator.
Acest tip de prostatita nu este însoțit de o infecție bacteriană a pancreasului. Diagnosticul se bazează pe un studiu de scurgere din pancreas, clinică și rezultatele culturii bacteriene.
De regulă, chiar și în absența unei componente bacteriene a prostatitei, se efectuează inițial terapia antibacteriană empirică (fluorochinolone sau sulfonamide).
Cu al patrulea tip de prostatită, nu există plângeri ale pacientului. Acest tip de prostatita este diagnosticat accidental, in timpul unei biopsii a prostatei pentru a exclude o alta posibila patologie (cancer de prostata).
Cel de-al patrulea tip de prostatita este stabilit pe baza unei biopsii, a examinării unui eșantion chirurgical sau a analizei de material seminal efectuate nu din cauza plângerilor pacientului cu privire la simptomele specifice de prostatita. Prostatita asimptomatică nu necesită tratament.
Prostatita este adesea însoțită de niveluri crescute de PSA (antigen specific prostatic). Cu PSA crescut prelungit în timpul terapiei antibacteriene, pacientul este sfătuit să facă biopsii periodice ale pancreasului.
Prostatita bacteriana cronica (CKD)
Prostatita bacteriană cronică este cauzată de o infecție bacteriană a glandei prostatei (PG). CKD determină un tablou clinic caracteristic, în care inflamația recurentă a organelor sistemului urinar iese în prim-plan (cel mai adesea, exacerbarea inflamației este cauzată de același microorganism).
CKD este adesea confundată cu prostatita non-bacteriană, sindromul durerii pelvine cronice (CPPS) și prostatodinia.
Prin definiție, CKD este asociată cu o creștere excesivă a microorganismelor patogene într-o cultură de secreții prostatice, material seminal sau o porțiune de urină obținută după masajul prostatei. De regulă, microscopia secrețiilor pancreatice dezvăluie 10 sau mai multe leucocite și macrofage într-un câmp vizual.
Complexul de simptome al prostatitei este foarte frecvent. Aproximativ jumătate dintre bărbați dezvoltă un tablou clinic în timpul vieții care este similar cu cel al prostatitei.
Acest set de simptome reprezintă 8% din toate vizitele la urolog. Pacienții cu simptome de prostatita sunt mai predispuși să solicite sfatul unui specialist decât pacienții cu hiperplazie pancreatică sau cancer pancreatic.
Adesea, simptomele prostatitei nu sunt asociate cu infecția bacteriană cronică a glandei. În ciuda acestui fapt, în mod tradițional, pacienților cu simptome de prostatită li se prescrie terapie antibacteriană (50% dintre pacienții cu simptome de prostatită primesc terapie cu antibiotice, numai la 5-10% dintre bărbați aceste simptome sunt cauzate de o infecție bacteriană, iar tratamentul este însoțit de un tratament pentru pacient).
În cele mai multe cazuri, terapia antibacteriană duce la o dinamică pozitivă a bolii datorită efectului placebo sau efectului antiinflamator al antibioticului.
Un factor de complicare în diagnosticul prostatitei sunt microorganismele „pretențioase” (chlamydia, micoplasma, ureaplasma), care pot provoca CKD, dar nu se dezvoltă bine în mediile nutritive.
În acest caz, situația poate fi interpretată în mod eronat ca prostatita non-bacteriană. O examinare ulterioară a pacientului folosind tehnologii de detectare a acidului nucleic bacterian indică o asociere mai frecventă a simptomelor de prostatita cu infecția bacteriană.
În prezent, se efectuează cercetări în posibila relație dintre prostatita și cancerul pancreatic. Teoria este că medicamentele antiinflamatoare care reduc activitatea enzimei ciclooxigenazei pot duce la o reducere a incidenței cancerului pancreatic.
Etiologie
Pancreasul, datorită configurației sale anatomice, poate servi drept sursă de infecții recurente. Partea periferică a glandei este formată dintr-un sistem de canale comunicante cu o capacitate slabă de drenaj, ceea ce poate duce la stagnarea secreției glandei.
Odată cu vârsta, pancreasul crește, se dezvoltă simptomele de obstrucție a sistemului urinar și refluxul de urină în canalele glandei.
Refluxul urinar este, de asemenea, posibil cu dezvoltarea stricturii uretrale. Refluxul de urină, chiar și steril (nu conține bacterii), poate provoca iritații chimice și poate iniția fibroza tubulară și formarea de calculi în canalele pancreatice, ceea ce duce ulterior la obstrucția intraductală și la stagnarea secrețiilor pancreatice.
Când apare stagnarea, flora bacteriană se poate alătura secreției, ducând la formarea unui focar cronic de infecție cu exacerbări periodice.
Infecția pancreasului se poate dezvolta ca urmare a unei infecții ascendente pe fondul uretritei sau atunci când urina infectată intră în canalele glandei.
Infecția la nivelul glandei poate persista mult timp din cauza acumulării slabe de medicamente antibacteriene în țesuturile sale. Nu există mecanisme active pentru transferul medicamentelor antibacteriene în celulele pancreatice; concentrația medicamentului în celulă depinde de difuzia sa pasivă prin membrană.
Cei mai frecventi agenți cauzali ai CKD:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- specia Proteus
- Specii de stafilococ
- specia Enterococcus
- specia Trichomonas
- specia Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Un alt factor care reduce efectul medicamentelor antibacteriene este aciditatea secreției prostatice (pH = 6,4), care este semnificativ mai mică decât aciditatea plasmatică (pH plasmatic = 7,4) și reduce difuzia antibioticelor cu aciditate ridicată în secreția prostatică.
Infecția cu Escherichia coli (E. coli) în CKD apare la 8 din 10 pacienți. Alți agenți patogeni sunt mult mai puțin frecventi. Rolul florei gram-pozitive (Staphylococcus epidermidis și S. saprophyticus) în dezvoltarea BRC este controversat.
Aceste microorganisme locuiesc de obicei în uretra anterioară și pot „contamina” materialul atunci când este obținut, ducând la concluzii false. Prin urmare, tratamentul este prescris pacienților pe baza a doua cultură bacteriană a materialului.
Transmiterea infecției
În cele mai multe cazuri, nu este posibil să se determine sursa exactă de infecție a pancreasului. Infecția uretrală ascendentă este o sursă cunoscută datorită asocierii frecvente a prostatitei cu flora gonococică din uretra (uretrită gonococică).
Printre cele mai frecvente căi de transmitere a infecției se numără:
- Infecție ascendentă din uretră.
- Refluxul de urină care conține microorganisme patogene în canalele pancreatice.
- Migrația bacteriilor din rect sau răspândirea limfogenă a acestuia.
- Introducerea hematogenă a bacteriilor.
Epidemiologie
Potrivit statisticilor, până la 25% dintre pacienții urologici suferă de simptome asociate cu prostatita.
Aproximativ 5 din 10 pacienți vor dezvolta simptome similare cu cele ale inflamației pancreatice pe parcursul vieții. Mai puțin de 5-10% dintre bărbații cu simptome de inflamație pancreatică suferă de prostatita bacteriană.
Simptomele prostatitei se dezvoltă cel mai adesea în grupa de vârstă 36-50 de ani. Prostatita este cea mai frecventă problemă urologică la pacienții sub 50 de ani și a 3-a cea mai frecventă patologie urologică la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Frecvența simptomelor prostatitei este de 10% la grupa de vârstă a bărbaților de la 20 la 74 de ani.
Prognosticul pentru CKD
Rata de vindecare atunci când este tratată cu un medicament din grupa sulfonamidelor este de 30-40%, cu fluorochinolone - 60-90%.
Morbiditatea
Inflamația pancreasului afectează semnificativ calitatea vieții pacientului (calitatea vieții este redusă la nivelul unui pacient cu boală coronariană sau a unui pacient cu boala Crohn).
Studiile arată că prostatita duce la modificări ale stării psihice comparabile cu nivelul modificărilor mentale la pacienții cu diabet zaharat și insuficiență cardiacă cronică.
Studiile retrospective indică o relație între severitatea IRC și incidența disfuncției în sfera sexuală la bărbați (disfuncție erectilă, durata actului sexual, ejaculare precoce). Natura exactă a asocierii acestor boli (cauză psihogenă sau somatică) este încă neclară.
Într-un studiu, oamenii de știință au comparat cursul CKD în timpul infecției cu C. trachomatis și în timpul infecției cu cea mai comună floră uropatogenă.
La lotul infectat cu C. trachomatis s-a remarcat o calitate mai scăzută a vieții pacienților; pacienții s-au plâns mai des de ejaculare precoce în timpul actului sexual.
Într-un studiu pe 110 bărbați infertili cu CKD, 78 au avut un rezultat bun atunci când li sa prescris un medicament din grupul de fluorochinolone: motilitatea spermatozoizilor a crescut semnificativ, numărul de leucocite din lichidul seminal a scăzut, vâscozitatea lichidului seminal a scăzut, conținutul de radicali liberi, IL-6 și TNF-alfa a scăzut.
Într-un grup de control de 37 de bărbați sănătoși, niciunul dintre indicatorii enumerați nu s-a schimbat atunci când i s-a prescris un medicament fluorochinolon. În grupul de pacienți cu un răspuns slab la antibiotice, acești indicatori s-au înrăutățit.
Tabloul clinic
Pacienții cu BRC vin adesea la medic cu o listă de plângeri subiective. Doar o mică parte din plângerile descrise în timpul interviului cu pacientul sunt specifice inflamației pancreasului și permit medicului să restrângă căutarea patologiei.
Pacienții se plâng de durere, care poate fi observată în perineu, capul penisului, testicule, rect, abdomenul inferior și spate.
Perioadele de exacerbare a infecției la nivelul pancreasului alternează cu perioade de boală asimptomatică.
Pacienții pot dezvolta simptome de obstrucție sau iritație a tractului urinar: creșterea frecvenței urinare, urinare în porțiuni mici, scăderea presiunii fluxului, nicturie (creșterea urinării noaptea), incontinență urinară.
Adesea, pacienții cu CKD se plâng de scurgeri din uretra (pot fi incolore sau lăptoase), durere în timpul ejaculării, sânge în ejaculat și afectarea funcției erectile a penisului.
Dacă se suspectează CKD, urologul efectuează un diagnostic diferențial cu o altă patologie comună din lista de mai jos:
- Prostatita acuta. Însoțită de un tablou clinic mai pronunțat, intoxicație severă și simptome pancreatice severe. Dacă nu este tratată în timp util sau cu un regim incorect de terapie antibacteriană, se poate dezvolta într-o infecție cronică a pancreasului și se poate complica cu un abces al glandei.
- Pietre de prostată.
- Obstrucția tractului urinar ca urmare a hiperplaziei pancreatice benigne, stricturi uretrale, disfuncție a colului vezicii urinare. Însoțită de simptome de curgere lentă. Nu sunt însoțite de intoxicație, creșterea bacteriilor în secrețiile pancreatice sau a 3-a porție de urină.
- Mialgia tensiunii planșeului pelvin.
- Cistita. Inflamația vezicii urinare este însoțită de un impuls crescut de a urina, pacientul urinează în porțiuni mici, intoxicație și durere în abdomenul inferior.
- Abcesul pancreasului. Abcesul pancreatic este o complicație rară a prostatitei acute. Însoțită de intoxicație severă și durere severă în perineu. În unele cazuri, un abces pancreatic poate fi palpat prin rect (definit ca o zonă de înmuiere a țesutului pancreatic), prin ecografie transrectală, tomografie computerizată a organelor pelvine.
- Uretrita. Uretrita este însoțită de intoxicație ușoară, durere la începutul urinării și secreții din uretră. În diagnosticul uretritei, se utilizează răzuirea de pe suprafața uretrei, urmată de microscopie și analiza acidului nucleic.
- Prostatita tuberculoasă.
Diagnosticare
Pentru un diagnostic precis al CKD, este necesar să se efectueze microscopia secrețiilor pancreatice, cultura bacteriană a unei probe de urină după masajul glandei și cultura bacteriană a spermatozoizilor.
Spectrul florei în CKD este similar cu agenții cauzali ai inflamației acute a pancreasului. Majoritatea cazurilor de CKD sunt asociate cu un singur agent patogen, dar o combinație de mai multe bacterii ca sursă de prostatita nu este neobișnuită.
La examinarea urinei, este important să se compare conținutul/concentrația de bacterii în trei porțiuni (CKD se caracterizează printr-o concentrație mai mare de microbi în porțiunea a 3-a, la sfârșitul micțiunii, comparativ cu urina de la începutul și la mijlocul urinării).
Detectarea a mai mult de 10 leucocite în câmpul vizual în timpul microscopiei materialului indică prezența unui sindrom inflamator pronunțat.
Examen microscopic
Cel mai adesea, CKD se stabilește pe baza microscopiei secrețiilor pancreatice și a urinei după masajul transrectal al pancreasului. Dacă pacientul prezintă simptome de infecție urogenitală acută sau febră în momentul examinării, medicul trebuie să se abțină de la efectuarea unei examinări transrectale și a masajului de prostată.
În această situație, există posibilitatea ca pacientul să aibă prostatita acută și posibilitatea de a dezvolta sepsis crește din cauza masajului prostatei.
CKD se caracterizează printr-un conținut crescut de leucocite în biomaterial sub microscopie și rezultate pozitive ale culturii bacteriene a biomaterialului.
Cultura bacteriană a secreției prostatei
Realizarea acestui studiu facilitează diagnosticul de CKD. Pentru studiu, o porțiune de urină este utilizată după masajul transrectal al pancreasului.
Materialul rezultat este folosit pentru cultura bacteriană pentru a determina rezistența bacteriană la antibiotice.
Masajul prostatei se efectuează până când se obține o scurgere albă din uretră; întreaga procedură poate dura aproximativ un minut. Înainte de a efectua studiul, este necesar să se informeze pacientul despre metodologia cercetării și obiectivele acesteia.
Uneori, ca urmare a masajului pancreasului, urina amestecată cu excremente albe este eliberată din uretră; în acest caz, lichidul rezultat este supus culturii bacteriene. În prezența infecției în pancreas, aciditatea secreției se schimbă de la pH 6,5 la pH 8,0.
Antigenul specific prostatic (PSA)
Testarea de rutină a PSA pentru prostatită nu este recomandată. Majoritatea pacienților cu CKD dovedit prezintă o creștere marcată a PSA.
Creșterea PSA în prostatită nu este asociată cu un risc crescut de cancer pancreatic. Pe baza creșterii PSA, este imposibil să se facă distincția între cancerul pancreatic și inflamația din acesta; este necesar un examen suplimentar (TRUS, biopsie pancreatică).
La pacienții cu CKD și niveluri crescute de PSA, este necesar să se retesteze acest marker la 6-8 săptămâni după terminarea terapiei prostatitei.
Nivelul markerului ar trebui să revină la valorile normale atunci când prostatita este vindecată. Dacă rezultatele crescute ale testului PSA persistă o perioadă lungă de timp, este necesară o biopsie pancreatică pentru a exclude alte posibile patologii.
Probă din trei pahare
Această metodă a fost din punct de vedere istoric standardul pentru diagnosticarea CKD. Tehnica a fost descrisă inițial în 1968. În prezent, medicii recurg din ce în ce mai mult la acest studiu.
În loc să testeze trei pahare, medicii efectuează un studiu al culturilor de microorganisme în urină înainte și după masajul transrectal al pancreasului.
Această metodă este de cea mai mare valoare atunci când urina din vezică este sterilă. Dacă microorganismele sunt prezente în vezică, pacientului i se prescrie un agent antimicrobian din grupul nitrofuran, care duce la sterilitatea urinei în vezică și face posibilă cercetarea.
Tehnica de testare:
- Prima porție de urină este de 5-10 ml, colectată într-un pahar separat și conține microorganisme din uretră.
- După colectarea primei porțiuni, pacientul urinează în toaletă; după ce au trecut 150-200 ml de urină, se colectează încă 10-15 ml de urină (a doua porție într-un pahar separat). A doua porțiune conține microorganisme ale vezicii urinare.
- A treia portiune este un amestec de secretie pancreatica si urina, obtinut in urma masajului pancreatic si este de aproximativ 5-10 ml, colectat intr-un pahar separat. A treia porțiune este trimisă pentru cultură bacteriană.
Ecografia transrectală
Acest studiu este informativ numai în prezența unui abces pancreatic. Abcesul pancreatic este o patologie neobișnuită, care este însoțită de intoxicație severă.
Dacă TRUS nu este posibil și se suspectează un abces pancreatic, se poate efectua tomografie computerizată. TRUS poate fi utilizat pentru a detecta pietrele pancreatice.
La unii pacienți cu exacerbări frecvente ale CKD, pietrele pancreatice pot fi un declanșator semnificativ pentru atacuri recurente.
Utilizarea TRUS nu face posibilă stabilirea unui diagnostic de CKD, deși prezența incluziunilor hipoecogene și a calcifiărilor în stroma glandei poate indica prezența infecției și a inflamației cronice și poate determina medicul să examineze suplimentar pacientul.
Biopsie pancreatică
Cel mai informativ studiu este o biopsie pancreatică. Cu toate acestea, această procedură este rar efectuată pentru CKD, deoarece microscopia și cultura bacteriană a biomaterialului sunt suficiente pentru un diagnostic precis.
Examinarea specimenului de biopsie obținut la microscop face posibilă identificarea infiltrației focale a stromei pancreatice cu celule inflamatorii.
Biopsia poate fi utilizată pentru cultura bacteriană și determinarea sensibilității florei la anumite medicamente antibacteriene.
Contraindicațiile pentru efectuarea unei biopsii sunt intoxicația severă a pacientului, febra mare, simptomele de inflamație acută a pancreasului (efectuarea unei biopsii în aceste condiții poate duce la răspândirea bacteriilor în corpul pacientului și la dezvoltarea sepsisului bacterian).
Prostatita de tip IV se stabilește numai pe baza unei biopsii pancreatice. Această categorie de prostatită se caracterizează prin inflamație asimptomatică în stroma glandei și o creștere a PSA. Un nivel persistent crescut de PSA poate necesita o biopsie pancreatică pentru a exclude cancerul pancreatic.
Uretrografie retrogradă
Uretrografia retrogradă este utilizată în diagnosticul diferențial al BRC și stricturii uretrale. Pentru a efectua acest studiu, un agent de contrast radioopac este injectat în uretră și se ia o radiografie. Dacă există o stricturi uretrale, imaginea arată o îngustare a benzii de contrast într-o zonă limitată.
Prostatita cronică nebacteriană (CNP)
CNP este o boală însoțită de inflamație cronică a pancreasului, simptome de prostatita și rezultate negative ale culturii bacteriene a biomaterialului pe medii nutritive.
CNP aparține prostatitei de tip III conform clasificării moderne și se împarte în IIIA (sindrom inflamator al durerii pelvine cronice, CPPS) și IIIB (CPPS neinflamator).
În mod tradițional, medicamentele antibacteriene sunt utilizate în tratamentul CNP; cursul tratamentului este de 30-40 de zile. Conform studiilor moderne, este de preferat să se folosească terapie antibacteriană de scurtă durată (2 săptămâni) în rândul pacienților din grupa IIIA, în timp ce în rândul grupului IIIB urologii încearcă să evite utilizarea antibioticelor.
Epidemiologie
CNP se poate dezvolta la bărbații de orice grupă de vârstă.
- Cel mai adesea, CNP se dezvoltă la vârsta de 35-45 de ani.
- CNP este la fel de comună între diferitele grupuri etnice.
Factori de risc pentru CNP:
- Deteriorarea (traumă, intervenție chirurgicală, manipulare intrauretrală) poate duce la dezvoltarea inflamației în țesutul glandei.
- Episoade anterioare de inflamație a pancreasului.
- Stres.
- Hipotermie generală, hipotermie a perineului în timpul șederii prelungite pe suprafețe reci.
- Tulburări în starea psiho-emoțională.
Cauza exactă a CNP nu a fost încă stabilită. Oamenii de știință sugerează că posibila etiologie a CNP constă într-o combinație de mai mulți factori: caracteristicile psiho-emoționale ale pacientului, tulburări de imunitate, tulburări hormonale și neurologice. Combinația acestor factori duce la dezvoltarea simptomelor prostatitei.
Tabloul clinic al CNP este foarte divers și poate să nu difere de tabloul clinic al CKD.
Diagnosticare
Diagnosticul de CNP se stabilește pe baza simptomelor, a unei examinări fizice a pacientului de către un urolog, a unui studiu al istoricului medical și a unor teste de laborator suplimentare.
În diagnosticul CNP se utilizează următoarele:
- Examen digital rectal: suprafața posterioară a pancreasului se examinează transrectal. La palpare, pancreasul poate fi puternic dureros, ferm și oarecum mărit în dimensiune.
- Un test general de urină relevă o creștere a leucocitelor.
- Cultura bacteriană a urinei și a secrețiilor pancreatice nu are ca rezultat creșterea microorganismelor.
- Însămânțarea bacteriană a spermei nu permite creșterea microorganismelor.
Prevenirea bolilor
- Creșterea volumului de fructe și legume din dieta zilnică (conțin o cantitate mare de antioxidanți și ajută la reducerea inflamației la nivelul organelor interne).
- Reducerea produselor din grâu în dietă.
- Luarea de probiotice în timpul terapiei antibacteriene.
- Creșterea consumului de acizi grași polinesaturați.
- Creșterea proteinelor vegetale în dietă și scăderea proteinelor animale.
- Bea ceai verde. Ceaiul verde conține catechine, care sunt buni antioxidanți. Catechinele au activitate antiinflamatoare pronunțată.
- Consumul zilnic de apă. Hidratarea suficientă a organismului ajută la prevenirea infecțiilor urinare și, ca urmare, a prostatitei.
- Menținerea formei fizice și a greutății corporale normale.
- Evitarea situatiilor stresante.
- Menține igiena personală.
- Utilizarea metodelor de barieră de contracepție.
- Evitarea leziunilor zonei perineale. Călăria sau mersul cu bicicleta poate deteriora pancreasul și poate contribui la dezvoltarea inflamației în acesta.
- Bea suc de afine, suc, decoct de lingonberry. Aceste sucuri și decocturi au un efect uroseptic pronunțat și pot preveni dezvoltarea inflamației în organele sistemului genito-urinar.
- Limitarea sau refuzul consumului de alcool.
- Evitarea folosirii condimentelor. Condimentele pot agrava simptomele prostatitei.
- Reduceți consumul de cofeină. Cofeina duce la iritația pancreasului și agravarea prostatitei.